大法官解釋 釋字第753號 |
|---|
| 公佈日期：2017/10/06 |
| 解釋爭點 |
| 一、全民健康保險之特約內容有無法律保留原則之適用？全民健康保險法授權主管機關訂定全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法之規定，有無違反法律授權明確性原則？ 二、上開辦法有關停止特約、不予支付、停約之抵扣及扣減醫療費用之規定，有無逾越母法之授權範圍？ 三、上開辦法有關停止特約、不予支付及停約之抵扣之規定，有無違反憲法比例原則？ |
| 本席認為，一般醫事服務機構，須與承辦健保業務之健保署訂定特約，始得成為保險醫事服務機構；而保險醫事服務機構服務之優劣，攸關國家得否提供完善醫療服務以增進全體國民健康之健保制度成敗。是保險醫事服務機構之特約，係國家得提供全民健保醫療服務之前提，特約訂定之後，如何管理保險醫事服務機構並督促其確實依特約本旨履約，更係國家得否持續提供完善醫療服務之關鍵，有必要詳加規範保險醫事服務機構之特約及管理，是以從全民健保法本身之立法目的在提供完善之醫療服務及上開法律整體規定之關聯意義為綜合判斷，應認上開授權規定之「管理」一詞，客觀上應包含違約處理方式之決定在內，尚在母法合理解釋之範園，本席贊同多數意見之看法。 四、有無逾越母法之授權範園 如前所述，本件解釋重申健保特約具有行政契約之性質，進而推論健保特約既為行政契約，除依其性質或法規規定不得締約者外，該法律關條即得以契約設定、變更或消減，為特管辦法有無逾越母法之授權範圍之說理，埋下伏筆。本席再補充說明如下： （一）關於系爭規定二及三之停止特約及不予支付，屬於債務不履行之違約責任，本件解釋認為，核其性質乃屬保險人為有效管理保險醫事服務機構並督促其確實依特約本屆履約之必要措施，暫時停止特約之效力1個月至3個月，不具裁罰性質，與83年健保法第72條前段規定：「以不正當行為或以虛偽之證明、報告、陳述而領取保險給付或申報醫療費用者，按其領取之保險給付或醫療費用處以2倍罰鍰」，係就違反行政法上作為義務而課處罰鍰者有異，故系爭規定二及三，未逾越母法之授權範圍。 （二）關於系爭規定四停約之抵扣以替代停約期間之執行，核其性質，係就上開停止特約之執行，規定得依保險醫事服務機構之申請及健保署之同意（一方申請、一方同意，乃令意變更停止特約之執行方式），以停約之抵扣替代之，保險醫事服務機構得繼續提供保險對象醫療服務，並申報醫療費用，仍屬保險人為有效管理保險醫事服務機構並督促其確實依特約本旨履約之必要措施，基於特約雙方之合意而為，不具裁罰性質，自未逾越母法之授權範圍。 （三）關於系爭規定六，係規定得經由特約而主張之債務不履行約定違約責任，亦為違約處理之處置，核屬保險人為有效管理保險醫事服務機構並督促其確實依特約本屆履約之必要措施，亦不其裁罰性質，與現行健保法第81條第1項前段規定：「以不正當可以為或以虛偽之證明、報告、陳述而領取保險給付、申請核退或申請醫療費用者，處以其領取之保險給付、申請核退或申報之醫療費用2至20倍之罰鍰」，所規範之目的及規範對象之行為態樣、不法內涵有異，故未逾越母法之授權範園。 詳言之，現行健保法第81條第1項規定：「以不正當行為或以虛偽之證明、報告、陳述而申報醫療費用」，針對相同行為態樣之違規行為，現行特管辦法第39條第4款已經有對應的違約處置，予以停止特約1個月至3個月；相同行為態樣且情節重大，現行特管辦法第40條第1項第2款更規定：「保險人予以終止特約」之處置。至於系爭規定六，係針對未依處方箋記載調劑藥品之違規予以處置，扣減申報醫療費用10倍之金額，屬違約金之性質，與現行健保法第81條第1項之罰鍰處分對象之行為態樣，並不相同。故系爭規定六並無逾越母法之授權範圍，亦無下位規範違反上位規範之問題。茲以表格對照說明如下：  請下載另現行健保法除於第81條規定罰鍰外，另於第83條規定：「保險醫事服務機構……有第81條第1項規定行為，保險人除依第81條及前條規定處罰外，並得視其情節輕重，限定其於一定期間不予特約或永不特約。」足徵立法者就現行健保法，針對第81條第1項的構成要件行為，並未限定僅有罰鍰一種處罰，排除其他處置之意，現行健保法第83條業已容許併行處置嚴重之特約期限3年屆滿後，得於一定期間內不予特約或永不特約，處置相對比較輕之停止特約1個月至3個月，自更無違反上位規範之可言，則比停止特約1個月至3個月處置更輕之扣減醫療費用10倍之金額，更無違反上位規範之問題。 伍、結論 行政程序法於88年2月3日制定公布，自90年1月1日施行，其中第5章行政契約，乃行政契約之理論正式成為法規範，影響深遠。90年11月6日公布釋字第533號解釋，闡示健保特約條行政契約，應係受到行政契約法制化之影響，迄今已滿15年。誠如本件解釋之審查基準所言，健保特約既為行政契約，除依其性質或法規規定不得締約者外，該法律關係即得以契約設定、變更或消減（行政程序法第135條規定參照），爾後健保特約所生之爭議，是否亦應按比前提處理之，或更能符合健保特約為行政契約之屬性。 【註腳】 [1] 系爭規定二規定「保險醫事服務機構於特約期間有下列情事之一者，保險人應予停止特約1至3個月，或就其違反規定部分之診療科別或服務項目停止特約1至3個月：……八、其他以不正當行為或以虛偽之証明、報告或陳述，申報醫療費用。」 系爭規定三規定：「保險醫事服務機構受停止……特約者，其負責醫事人員或負有行為責任之醫事人員，於停止特約期間……，對保險對象提供之醫療保健服務，不予支付。」 爭規定四規定：「依前二條規定所為之停約……，有嚴重影響保險對象就醫權益之虞或為防止、除去對公益之重大危害，服務機構得報經保險人同意，僅就其違反規定之服務項目或科別分別停約……，並得以保險人第一次處分函發文日期之該服務機構前一年該服務項目或該科申報量及各該分區總額最近一年已確認之平均點值核算扣減金額，抵扣停約……期間。」 [2] 最高行政法院101年度判字第929號判決。 [3] 系爭規定六規定：「保險醫事服務機構有下列情事之一者，以保險人公告各該分區總額最近一季確認之平均點值計算，扣減其申報之相關醫療費用之十倍金額：一、未依處方箋……之記載提供醫事服務。」 [4] 臺北高等行政法院105年度簡上字第55號判決。 [5] 聲請人二就爭規定六並未指摘是否違反比例原則，基於司法被動原則，本件解釋爰未處理系爭規定六是否違反比例原則之問題。 [6] 另釋字614號解釋釋示：給付行政措施如未限制人民之自由權利，固尚難謂與憲法第23條規定之限制人民基本權利之法律保留原則有違，惟如涉及公共利益或實現人民基本權利之保障等重大事項，原則上仍應有法律或法律明確之授權為依據，主管機關始得據以訂定法規命令（本院釋字第443號解釋理由書參照）。 [7] 釋字第614號解釋釋示：憲法上之法律保留原則乃現代法治國原則之具體表現。 |
| < 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 > |
填單諮詢
最新活動