大法官解釋 釋字第753號 |
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| 公佈日期：2017/10/06 |
| 解釋爭點 |
| 一、全民健康保險之特約內容有無法律保留原則之適用？全民健康保險法授權主管機關訂定全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法之規定，有無違反法律授權明確性原則？ 二、上開辦法有關停止特約、不予支付、停約之抵扣及扣減醫療費用之規定，有無逾越母法之授權範圍？ 三、上開辦法有關停止特約、不予支付及停約之抵扣之規定，有無違反憲法比例原則？ |
| [14] 總額支付制度指付費者與醫療供給者，就特定範圍的醫療服務，如牙醫門診、中醫門診，或住院服務等，預先以協商方式，訂定未來一段期間（通常為一年）內健康保險醫療服務總支出（預算總額），以酬付該服務部門在該期間內所提供的醫療服務費用，並藉以確保健康保險財務收支平衡的一種醫療費用支付制度。在實際運作上，我國總額支付制度係採支出上限制（expenditure cap），即預先依據醫療服務成本及其服務量的成長，設定健康保險支出的年度預算總額，醫療服務是以相對點數反映各項服務成本，每點支付金額則採回溯性計價方式，由預算總額除以實際總服務量（點數）而得。當實際總服務量點數大於原先協議的預算總額時，每點支付金額將降低，反之則將增加。（參見www2017.nhi.gov.tw/Resource/webdata/Attach_13635_1_8.1：總額支付制度意涵.doc，最後瀏覽日2017/10/05）。 [15] 參見行政院衛生署中央健保局99年2月12日健保醫字第0990072145號公告之特約範本（特約醫院範本）第1條第1項：「甲乙雙方應依照健保法、健保法施行細則、全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法、全民健康保險醫療辦法、全民健康保險醫事服務機構醫療服務審查辦法、行政程序法、行政罰法、其他相關法令及本合約規定辦理全民健康保險（以下簡稱本保險）醫療業務。」 [16] 參見行政院衛生署中央健保局91年4月26日健保醫字第0910005868號函公告之特約範本（特約藥局範本）第1條第1項：「甲乙雙方應依照健保法、健保法施行細則、全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法、全民健康保險醫療辦法、全民健康保險醫事服務機構醫療服務審查辦法、其他法令及本合約規定辦理全民健康保險（以下簡稱本保險）藥事服務事宜。」 [17] 參見83年8月9日制定公布之「健保法」第72條前段：「以不正當行為或以虛偽之證明、報告、陳述而領取保險給付或申報醫療費用者，按其領取之保險給付或醫療費用處以二倍罰鍰；其涉及刑責者，移送司法機關辦理。」 [18] 參見「健保法」第81條第1項：「以不正當行為或以虛偽之證明、報告、陳述而領取保險給付、申請核退或申報醫療費用者，處以其領取之保險給付、申請核退或申報之醫療費用二倍至二十倍之罰鍰；其涉及刑責者，移送司法機關辦理。保險醫事服務機構因該事由已領取之醫療費用，得在其申報之應領醫療費用內扣除。」 [19] 依特管辦法系爭規定所為「停止特約」之處置，行政法院有認為係屬「行政處分」者，參見最高行政法院95年7月18日庭長法官聯席會議（二）；亦有認為行政契約中「不予支付及追扣醫療費用」之性質，屬履約爭議所為之意思表示，並非行政處分者，參見臺北高等行政法院105年度簡上字第55號判決。 近日最高行政法院之見解似傾向於後者，參見最高行政法院106年3月14日庭長法官聯席會議決議：「按『行政契約，本法未規定者，準用民法相關之規定。』行政程序法第149條定有明文。民法有關違約金之規定與行政契約不相牴觸，自得準用於行政契約。警察專科學校為執行確保國家培養警察人員且能及時補充警員人力之行政職務，辦理95年專科警員班第25期正期學生組行政警察科學生招生，於招生簡章拾‧五載明『前列各科畢業生在99年12月31日前，仍未經警察特考及格而分發任職者，應賠償在學期間之全部費用』，係為確保學生應於99年12月31日前通過警察特考及格並分發任職之義務之履行，經應考錄取並就學者，其性質即屬違約金之約定。而契約雙方約定之違約金是否相當，須依一般客觀事實，社會經濟狀況及當事人所受損害情形，為斟酌之標準。系爭個案中甲未於約定期限內通過警察特考並分發任職，致雙方締約之目的無法達成，而甲僅應返還所受領之公費及津貼，並未為額外之賠償，故其固有財產未遭受剝奪，且甲於就學期間完成警察養成教育取得學位及參加警察特考之應試資格之利益仍然存在，審酌雙方之損益，該違約金之金額並未過高。甲主張雙方約定之違約金過高，請求準用民法規定予以酌減，並無理由。」 [20] 參見行政程序法第149條：「行政契約，本法未規定者，準用民法相關之規定。」 [21] 參見民法第252條：「約定之違約金額過高者，法院得減至相當之數額。」 [22] 行政程序法第155條規定：「行政機關訂定法規命令，得依職權舉行聽證。」惟本解釋如上釋示已使上開裁量空間，於健保署訂定特管辦法時，縮減至零。按本院已先後於釋字第709號解釋及第739號解釋釋示，按憲法上正當行政程序之要求，主管機關於「核定都市更新計畫」及「核准實施市地重劃計畫」前，應依行政程序法有關規定舉行聽證，健保特約內容關係全民健康，較諸都市更新與市地重劃影響影更大，自體系性解釋觀點言，本解釋如上釋示要屬當然。 [23] 實務上歷來特管辦法之訂定（含修正）均曾邀集相關團體研商，但未曾召開公聽會，遑論舉行聽證。參見健保署106年9月19日覆本院秘書長函。 [24] 參見湯德宗，〈論行政立法之監督--「法規命令及行政規則」章起草構想〉，《行政程序法論-論正當行政程序》，頁211以下（92年10月，增訂二版）。 [25] 關於行政機關於行政契約關係中，得否作成行政處分之討論，參見林錫堯，〈行政契約與依法行政原則之關係〉，台灣法學雜誌第310期，頁49-50（105年12月）；江嘉琪〈行政契約關係與行政處分之容許性〉，律師雜誌第303期，頁62-67（93年12月）。 |
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