大法官解釋 釋字第753號 |
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| 公佈日期：2017/10/06 |
| 解釋爭點 |
| 一、全民健康保險之特約內容有無法律保留原則之適用？全民健康保險法授權主管機關訂定全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法之規定，有無違反法律授權明確性原則？ 二、上開辦法有關停止特約、不予支付、停約之抵扣及扣減醫療費用之規定，有無逾越母法之授權範圍？ 三、上開辦法有關停止特約、不予支付及停約之抵扣之規定，有無違反憲法比例原則？ |
| 三、另應附帶指明者，系爭規定六所規定之要件為「未依處方箋之記載提供醫事服務」。由於醫師所開立之處方箋本身，並不會指明執行調劑藥品之藥師，故「有執照的調劑藥師在處方箋上蓋用另一有執照的調劑藥師印章，並憑以申報醫療費用」之情形，並不構成「未依處方箋之記載提供醫事服務」。亦即在文義上，系爭規定六並不適用於「有執照的調劑藥師在處方箋上蓋用另一有執照的調劑藥師印章，並憑以申報醫療費用」之情形。本件聲請人之一的負責藥師不在藥局，卻由受聘藥師代為調劑藥品，並在處方箋上蓋用該負責藥師之印章；其情形顯不符合系爭規定六之構成要件。此問題本屬法律解釋問題，並非憲法解釋之範圍；然多數意見於解釋理由書第2段以附註方式，引用衛生福利部中央健康保險署106年7月18日函復本院所載：「⋯⋯特管辦法第37條第1項第1款規定：『未依處方箋之記載提供醫事服務（藥品調劑）』，應含處方箋調劑之人，除須具備藥師資格之主觀條件外，更應按相關藥事法規規定，在處方箋上簽章，方為足證已提供合於規定之醫事服務（藥品調劑），爰調劑與處方箋相符，但未親自為之部分，仍構成特管辦法第37條第1項第1款應處分之範圍⋯⋯。」等於是本院對於主管機關此種違背法律解釋原則之見解，於釋憲之理由書中予以背書肯定。本席認為並不允當。 參、系爭規定二至四及六逾越必要程度部分 一、本件二聲請人中，僅其中之一之原因案件涉及系爭規定六。然該聲請人並未針對系爭規定六違背憲法第23條必要要件之部分提出聲請，故多數意見並未處理系爭規定六是否違反憲法第23條必要要件之問題。然本席認為，系爭規定六之實體內容明顯違憲；多數意見未以關聯性為理由將之納為審查客體，甚為可惜。本席認為，系爭規定二至四，以及應以關聯性納入審查範圍之系爭規定六，均無法通過憲法第23條必要要件之檢視，理由如下。 二、就系爭規定二至四及六共通之問題而言：如前所提及，在現行規範下，醫事服務機構單一的「其他以不正當行為或以虛偽之証明、報告或陳述，申報醫療費用」行為，或單一的「未依處方箋⋯⋯之記載提供醫事服務」行為，可能於受主管機關依母法規定處以罰鍰之後，再由其以契約當事人之身分，依特管辦法及特約之規定處以停止特約、不予支付、停約之抵扣等違約罰。雖然母法所規定之處罰為行政罰，而系爭規定二至四及六所規定者為違約罰，然其處罰所造成不利益之類型相同（系爭規定二至四之停止特約、不予支付、停約之抵扣，均為使違規者遭受金錢上不利益）。由單一行為可能受母法及子法（與特約）重複處以金錢上不利益而言，應認此等規定違反一行為不二罰之原則，因而與憲法第23條所禁止逾越必要程度之規定不符。 三、就系爭規定二至四而言：該三條所規定同一行為之三種法律效果，係相互關聯。系爭規定二之法律效果為停止特約1至3個月；系爭規定三之法律效果為停約期間不予支付；系爭規定四之法律效果則為以扣抵金額替代停止特約。 1.此三項法律效果，隨特約醫事服務機構規模大小而異。倘若兩個醫事服務機構分別有完全相同的違規行為，且若其涉及的虛報金額亦完全相同，適用此等規定的結果，醫院規模愈大者，因停止特約、不予支付、停約之抵扣而受到的不利益愈大。且差異的比例可能極為懸殊。 2.依系爭規定二停止特約的結果，受影響者不僅是違規的醫師以及負監督責任的醫療機構，且將直接波及受停止特約的科別或項目之其他醫師與護理人員（包括其工作權及財產權均可能直接受到衝擊），並將損及該醫事服務機構病患就診之權益。其「處罰」到無辜第三者之不當外溢效果，範圍甚廣，程度亦甚巨。 3.系爭規定四賦予醫事服務機構選擇權（且亦賦予主管機關審核同意權），在表面上係對醫事服務機構提供替代方式，因而似乎對該醫事服務機構有利。按醫事服務機構選擇系爭規定四之扣減金額，甚少係為避免損及病患權益；較多的情形應係為其自身利益。然如比較停約之抵扣金額與違規申報醫療費用金額之大小（見次段所述），實難同意：因系爭規定三對醫事服務機構提供了選擇權，而認其符合憲法第23條所規定之必要要件。反而由兩者金額相互比較之結果，可以進一步說明系爭規定四及系爭規定二之規定，實已巨幅逾越必要程度。 4.依改制前行政院衛生署中央健康保險局於102年6月13日以健保查字第1020044046號函向本院提供99年9月15日至101年12月31日間之申請抵扣停約表所示，有醫事服務機構虛報2萬餘元者，其抵扣之金額為3千4百餘萬元；有虛報17萬餘元者，其抵扣金額為1千6百餘萬元；有虛報41萬餘元者，其抵扣金額為3千3百餘萬元；有虛報30萬餘元者，其抵扣金額為3千餘萬元；有虛報15萬餘元者，其抵扣金額為1千4百餘萬元。相較於虛報金額，其抵扣金額有達於1千700倍者；而達於數十倍甚至接近百倍者所在多有。醫事服務機構願意以如此高倍數的金額，以抵扣停止特約，顯示停止特約對其衝擊可能甚至高於此種高額的抵扣額度。 5.多數意見認為不違反比例原則（即憲法第23條所規定之必要要件）之主要理由之一為「現行特管辦法就違約之各種情形，依情節輕重，大致區分為通知限期改善、違約記點、扣減醫療費用10倍、停止特約及終止特約等不同處置。其中停止特約，更得視違約情節輕重不同而有1至3個月不同之處置⋯⋯，並得僅停止違約之科別或服務項目全部或一部、門診或住診；另已設系爭規定四調節機制，應無顯不合理之處」。然此等規定，並未改變處罰極苛之情形；此由前段所示抵扣金額有達於虛報金額之數十倍甚至達1千餘倍之情形，足以說明在多數意見所謂「調節機制」，並無減低或消除系爭規定二至四可能處罰過苛之結果。 6.健保制度的健全極為重要，毋庸置疑。且醫事服務機構及全民都有悉心保護的責任，亦應為全民共識。然此並非謂：為達到健全健保制度，違約的處罰即可毫無限度，並因而遠遠逾越必要程度。僅由抵扣額度數十倍甚至上千倍於虛報金額而言，其逾越憲法第23條之必要原則，已甚為明顯。 四、就系爭規定六而言：該規定就「未依處方箋⋯⋯之記載提供醫事服務」之行為，「以保險人公告各該分區總額最近1季確認之平均點值計算，扣減其申報之相關醫療費用之10倍金額」。除前述共通之問題（即與母法重複處罰）外，其未依處方箋之紀載情形，顯亦應有惡性高低、影響大小與情節輕重之不同。參照本院釋字第716號解釋「公職人員利益衝突迴避法第15條規定：『違反第九條規定者，處該交易行為金額一倍至三倍之罰鍰。』於可能造成顯然過苛處罰之情形，未設適當之調整機制，其處罰已逾越必要之程度」及第685號解釋「稅捐稽徵法⋯⋯關於營利事業依法規定應給與他人憑證而未給與，應自他人取得憑證而未取得者，應就其未給與憑證、未取得憑證，經查明認定之總額，處百分之5罰鍰之規定，其處罰金額未設合理最高額之限制，而造成個案顯然過苛之處罰部分，逾越處罰之必要程度」所釋示，甚難謂「扣減其申報之相關醫療費用之10倍金額」無造成顯然過苛（或個案過苛）之處罰。 |
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