大法官解釋 釋字第753號 |
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| 公佈日期：2017/10/06 |
| 解釋爭點 |
| 一、全民健康保險之特約內容有無法律保留原則之適用？全民健康保險法授權主管機關訂定全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法之規定，有無違反法律授權明確性原則？ 二、上開辦法有關停止特約、不予支付、停約之抵扣及扣減醫療費用之規定，有無逾越母法之授權範圍？ 三、上開辦法有關停止特約、不予支付及停約之抵扣之規定，有無違反憲法比例原則？ |
| 綜上，系爭規定二、三、四、六均牴觸母法健保法之規定，與法律保留原則有違。多數意見認系爭規定二停止特約、系爭規定三不予支付、系爭規定四停約抵扣，以及系爭規定六扣減申報費用等規定，為有效管理、督促保險醫事服務機構依特約本旨履約之必要措施，於健保法罰鍰規定外，再為上開規定，無違法律保留原則，礙難贊同。 參、縱如多數意見認系爭規定二至四及六合於法律保留原則，然此特約內容（特管辦法）之規定必須無違於比例原則，始為憲法之所許。系爭規定二、三、四停止特約之處罰約定，除侵害保險對象就醫權利外，仍違一行為不二罰原則、責罰相當原則、逾越必要性原則，及狹義比例性原則，而與憲法第23條比例原則有違。系爭規定六不能依個案為必要之調整，且構成重複處罰，亦不符比例原則 一、系爭規定二、三、四及六為保險醫事服務機構有違約行為時之處罰，侵害、限制保險醫事服務機構及醫事人員之工作權與財產權。限制規定須目的正當、手段必要與關聯，無其他侵害較小之手段，並不得就同一行為為相同種類之處罰、始與憲法第23條比例原則無違。 二、如前所述，系爭規定二、四、六與83年健保法第72條、100年健保法第81條、第83條規定，均為事後處罰規定，且無論在規範對象、規範目的、規範之行為態樣、不法內涵，以及處罰種類等均無不同，此重複的就同一違法行為所為處罰規定，違反比例原則。 三、系爭規定二、三停約處罰規定，無合理最高額之限制，無具體個案調整機制，處罰之輕重依受停約處罰之保險醫事服務機構組織之大小，而非依可非難性而異，又非侵害最小之手段，違反比例原則。系爭規定四為系爭規定二之替代，亦不符比例原則。 依據改制前健保局回復本院函附件二資料[5]顯示，自99年9月15日起至101年12月31日止，因受停約處罰而申請抵扣，並經核准之案件總數21件。其核定抵扣停約金額與虛報金額之比例由最小之2.06倍至最大之1200倍不等。前者因容留未具醫師資格者三人執行診療業務，並據以虛報健保費用5,954,107元，因而停止其內科、外科門診，其後核定之扣抵停約金額為12,315,013元（2.06倍）。後者因虛報醫療費用28,683元，而停止該保險醫事服務機構外科門、住診2個月，健保署核定之扣抵停約金額為34,477,622元（1202倍）。此不依違約情節輕重、虛報金額大小等可非難性，而是以保險醫事服務機構組織之大小，受差異處罰之規定，使保險醫事服務機構因組織規模較大而負與虛報醫療費用不成比例之違約處罰責任，並使無辜受殃及之醫事人員越多，責罰顯然不當。 系爭規定二、三雖明定停約處罰之期間為1至3個月，然並無最高額之限制，極可能造成個案顯然過苛之情形（如註[5]列舉停約處罰造成金錢上之損害，超過虛報金額百倍以上之具體個案）。又未設有適當之調整機制，得對於具體個案依其違約情事、個案之承受度為必要之調整，其處罰亦已逾越必要之程度(本院釋字第641號、第673號、第716號解釋參照)不符憲法第23條之比例原則。 四、以金額抵扣停約期間之執行（系爭規定四），其主動權在於受停約處罰之保險醫事服務機構，系爭規定四維護公益之目的，未必能經由此手段達成。且系爭僅以先行支付罰款之手段，即可替代系爭規定二之停約處罰，將使停約處罰成為非屬處罰最輕之手段，而與比例原則有違。 系爭規定四除聲請人不是全保險醫事服務機構都受停約之處罰者外，健保署必須基於有無嚴重影響保險對象就醫權益之虞，或為防止、除去對公益之重大危害之考量為准駁。而按停約處罰，不問受處罰之保險醫事服務機構是否位於醫療資源足夠區，勢必影響保險對象之就醫權益(例如病患甲長期以來即是保險醫事服務機構A科非涉案又不負監督責任之醫師B之病人，在此停約處罰期間，除非甲願意自費醫療，即不能在A醫事機構受B醫師之診治)，然系爭規定卻將以金額抵扣停約執行之主動權，歸於違約之保險醫事服務機構。倘該保險醫事服務機構基於不同之因素考量（例如趁機關掉不賺錢之部、科、項目等）不為停約抵扣之聲請，衛生署又無主動權[6]，將如何維護公益？系爭規定維護公益之目的，不能經由此手段達成。 而是，此規定將使系爭規定二之停約處罰成為非屬處罰最輕、侵害最小之有效必要手段。蓋系爭規定四以停約期間前之金錢給付，替代系爭規定二停約處罰，本質上仍為停約處罰，只是執行方式不同，對於受停約之保險醫事服務機構在財產上之減損，幾盡相同。然卻對受停約處罰之該機構為維持機構之正常運作、避免病患流失造成長遠性損害、以及公告停約處罰對聲譽之影響，有重大之不同。此為違約保險醫事服務機構選擇以停約抵扣替代停約處罰之重大考量因素[7]。系爭規定四停約抵扣之處罰，對於違約之保險醫事服務機構為處罰較輕之手段，健保署基於公益之考量，全數接受，則停約處罰即非達到處罰目的之較輕手段，系爭規定二違反比例原則。 五、保險醫事服務機構有未依處方箋之記載提供醫事服務，申領健保給付，與100年健保法第81條規定之「以不正當行為或⋯⋯以虛偽之⋯⋯陳述而申報醫療費用、領取保險給付」為相同之違約態樣，就保險醫事服務機構之同一違約行為，以系爭規定六為重複金錢之處罰，又不得依個案為必要之調整，處罰過苛，亦與比例原則有違。 綜上，縱認系爭規定二、三、四及六合乎法律保留原則，然其處罰金額無上限、處罰之輕重不以違約行為之可非難性為據、就同一違約行為為同一目的之相同種類之重複處罰，以及無個案調整機制，而與比例原則有違。另系爭規定二停約處罰並非侵害最小之手段，亦不符憲法第23條比例原則。 再者，多數意見認系爭規定二、三、四及六得為特約合約之一部分，則於違約情事發生時，保險醫事服務機構得否以該違約責任約定過重為由，於訴訟個案請求法官酌減？本號解釋未予交代，是否徒增實務運作上之紛擾，有待觀察。 又受停約處罰之保險醫事服務機構之非涉案醫事人員或非負有監督責任之醫事人員[8]，其等在停約期間於其他保險醫事服務機構對於保險對象提供之醫療服務，請領健保給付，固不受影響（系爭規定三），然依現行醫師執業之行政要件規定，醫事人員於所隸屬之保險醫事服務機構受停約處罰期間，得至其他保險醫事服務機構從事醫療行為，獲取健保給付[9]，實屬事實不能，致其工作權、財產權受有侵害。為實際承受停約處罰外溢效果之無過失醫事人員。 健保制度的維繫，有賴法制之完整性，近年來健保法及相關特管辦法等經多次修正，以配合健保制度實施後所面臨之法制面問題。如何防杜保險醫事服務機構之違約行為，侵蝕健保制度，自應給予涉案醫事人員相當之處罰，課未盡監督責任之保險醫事服務機構相對應之責任，但不得殃及非涉案又非負監督責任之無辜醫事人員。 |
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