大法官解釋 釋字第753號 |
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| 公佈日期：2017/10/06 |
| 解釋爭點 |
| 一、全民健康保險之特約內容有無法律保留原則之適用？全民健康保險法授權主管機關訂定全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法之規定，有無違反法律授權明確性原則？ 二、上開辦法有關停止特約、不予支付、停約之抵扣及扣減醫療費用之規定，有無逾越母法之授權範圍？ 三、上開辦法有關停止特約、不予支付及停約之抵扣之規定，有無違反憲法比例原則？ |
| 多數意見以依據83年健保法第31條第1項、第42條、第52條、第55條第1項，以及第62條等規定，應認立法者業已就特管辦法之內容，提供主管機關可資遵循之具體方針。違約之處理係屬一般契約之尋常內容，系爭規定一、五之「管理」「違約之處理」用詞，客觀上應包含違約處理方式之決定在內，與法治國之授權明確性原則尚無違背，礙難贊同。 貳、系爭規定二至四及六，逾越母法健保法之授權規定，與法律保留原則有違 一、依法律授權而訂定之命令，其規定內容是否違反法律保留原則，應就授權規定之法律整體觀之，而非僅就授權條文規定為審究。是倘若授權之法律業已就特定違約行為處罰之成立要件、處罰內容，暨其執行方法等為明確規定時，則授權發布之命令，即不得就該特定之違約行為，另行訂定與授權法律規定意旨不符之違約處理方式，始與法律保留原則無違。 二、醫療法第57條規定：「醫療機構，應督導所屬醫事人員依各該醫事專門職業法規規定，執行業務。」督導所屬醫事人員親力親為、以該專業應有之水準為業務之執行，及據實申報醫療費用，為保險醫事服務機構應負之履約義務。健保法已於罰則章就保險醫事服務機構發生違約情事者，依其違約態樣為不同之事後處罰規定。 三、系爭規定二：保險醫事服務機構，於健保特約存續中有「以不正當行為或以虛偽之證明、報告、陳述而申報醫療費用、領取保險給付」之違約行為時，應就該保險醫事服務機構或就其違反規定之診療科別或服務項目停止特約1至3個月。按停止特約，並未「停止」隸屬於該保險醫事服務機構之醫事人員（縱為涉案醫事人員，於受停止醫療行為之處分前，例如廢止醫師執照，仍得執行醫療業務），於停約期間在該醫事服務機構，繼續對保險對象提供醫療服務，而是對於停止特約期間該等醫事人員於上開保險醫事服務機構之醫療服務，不為健保給付。停止特約為事後之處罰，其處罰內容係「以不付錢為手段之對違約保險醫事服務機構所為之金錢處罰」，與83年健保法關於保險醫事服務機構不得「以不正當行為或以虛偽之證明、報告、陳述而申報醫療費用、領取保險給付」，違反時予以罰鍰處罰之規定，無論在規範目的、規範對象之行為態樣、不法內涵，以及處罰種類等均無不同。 茲以聲請人一原因案件為例：依據83年健保法第72條之罰鍰處罰規定，與依據系爭規定二停止外科門、住診醫療業務2個月之處理（罰）規定，其規範之： 1.違約事實同為：聲請人一之受僱人A醫師於96年9月至10月間將他人癌症組織混入病患切片檢體，施行乳房惡性腫瘤切除手術等處置，聲請人一據此申報多筆醫療費用； 2.違約態樣同為：以不正當行為或以虛偽之證明、報告、陳述而申報醫療費用、領取保險給付40,729元； 3.處罰目的同為[2]：確保健保制度之健全運作，維護全民之生存權與健康權； 4.處罰種類同為：金錢上之處罰； 5.僅處罰之執行方式不同：前者由申報之應領費用內扣除。後者或就停約月份之健保醫療服務不為健保給付，或由保險醫事服務機構先行支付依系爭規定四計算之金額，換取健保署對於原應停約月份之醫療服務，續為健保給付。 再以聲請人二之原因案件為例：依據100年健保法第81條之罰鍰處罰規定，與依據系爭規定六扣減其申報之相關醫療費用10倍計算之金額處理（罰）規定，其規範之： 1.違約事實同為：聲請人二之受僱人藥師A依處方箋之記載，提供藥品調劑醫事服務，卻填載藥師B為調劑藥師，據以申報醫療費用，即謊稱調劑藥師為B，並據此虛偽不實之陳述，申報醫療費用； 2.違約態樣同為[3]：以不正當行為或以虛偽之證明、報告、陳述而申報醫療費用、領取保險給付31,171元； 3.處罰目的同為：確保健保制度之健全運作，維護全民之生存權與健康權； 4.處罰種類同為：金錢上之處罰； 5.處罰之執行方式同為：扣減其申報之醫療費用； 就上開同一違約行為，發生處罰種類相同之重複處罰結果，多數意見卻認健保特約當事人，本得以契約約定對保險醫事服務機構違反特約時之管理措施。停止特約（系爭規定二）、停止支付（系爭規定三）、停約抵扣（系爭規定四），以及扣減申報費用（系爭規定六）均為管理措施，得於健保法罰鍰處罰規定外，再另為屬於「管理措施」範疇內之上開規定。然系爭規定二、四及六對保險醫事服務機構之財產權有重大影響，是事後對於保險醫事服務機構為金錢上之處罰，屬於違約處理方式之決定，逾越「管理措施」之範疇。 依多數意見本案將構成重複處罰[4]。就聲請人一部分，除依83年健保法第72條規定處以申報金額2倍計算之81,458元罰鍰外，再加上依系爭規定二或系爭規定四停止外科門、住診醫療業務2個月之應減少收入14,001,281元之處罰（為虛報保險費用之343倍），合計14,082,739元。對聲請人二部分，除依100年健保法第81條規定處以申報金額2至20倍計算之62,342元至623,420元罰鍰外，再加上依系爭規定六處以10倍申報金額計算之311,710元之處罰，合計最高達935,130元（623,420元＋311,710元，為虛報醫療費用之30倍）。 系爭規定二、六對聲請人之同一違約行為、違約態樣、為維護相同目的，為與健保法規定種類相同之處罰，牴觸健保法規定。系爭規定四為系爭規定二之替代，亦同。 四、系爭規定三：保險醫事服務機構受停止特約者，其負責醫事人員或負有行為責任之醫事人員，於停止特約期間對保險對象提供之醫療保健服務，不予支付。為對保險醫事服務機構之負責醫事人員、涉案醫事人員之個人另為處罰之規定，為健保法所無之處罰規定，不符法律保留原則，侵害其等受憲法保障之工作權、財產權。且基於契約關係理論，非經該第三人同意，亦不得經由契約約定，命契約當事人以外之第三人負責。 |
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