大法官解釋 釋字第753號 |
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| 公佈日期：2017/10/06 |
| 解釋爭點 |
| 一、全民健康保險之特約內容有無法律保留原則之適用？全民健康保險法授權主管機關訂定全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法之規定，有無違反法律授權明確性原則？ 二、上開辦法有關停止特約、不予支付、停約之抵扣及扣減醫療費用之規定，有無逾越母法之授權範圍？ 三、上開辦法有關停止特約、不予支付及停約之抵扣之規定，有無違反憲法比例原則？ |
| [9] 系爭特管辦法中之「停止特約」、「不予支付」及「扣減申報費用10倍」等規定，核屬違約金之約定，與83年健保法第72條前段[17]及現行健保法第81條第1項[18]所定之行政罰（罰鍰），在構成要件部分固有若干重疊，然兩者性質究有不同，尚難謂已逾越母法之授權範圍（解釋理由書第10段及第12段參照）。惟其既屬違約金之約定，如其約定有顯失公平者，行政法院自得於個案中酌減 [19]（行政程序法第149條[20]、民法第252條[21]參見）。多數意見應予補充。 至特管辦法中「抵扣停約」之約定，旨在替代「停止特約」之執行，以緩和「停止特約」之違約制裁，並兼顧保險對象之就醫權益或防免其他公益之重大危害，亦難謂已逾越母法之授權（解釋理由書第11段參照）。 三、特管辦法之訂定，應循正當行政程序 [10] 鑑於全民健保為強制性社會保險，特管辦法之內容關係全民健保制度之永續發展及保險醫事服務機構之權利義務至鉅，主管機關應依行政程序法以公開方式舉辦聽證，使利害關係人代表，得到場以言詞為意見之陳述及論辯後，斟酌全部聽證紀錄，說明採納及不採納之理由作成決定。[22]現行特管辦法訂定程序[23]應予改進，併此指明（解釋理由書第14段參照）。 [11] 如上釋示旨在健全特管辦法之命令訂定程序，以提升決策之理性，降低恣意可能性，並強化司法監督[24]，以補「法律保留原則」形式審查之不足。茲為避免健保醫療服務中斷，本解釋未以此程序瑕疵，而為定期失效之宣告，盼有關機關善體本解釋之意旨，儘速落實特管辦法之正當訂定程序。 四、特管辦法四項系爭規定既為契約約定，不生是否違反「比例原則」之問題 [12] 多數意見既將特管辦法四項系爭規定定性為行政契約之約定，其約定內容如有顯失公平者，應由行政法院於個案酌減，已如前述。則特管辦法四項系爭規定即不得同時又作為特約醫療院所違反行政法上作為義務（以不正當行為或以虛偽之証明、報告、陳述而領取保險給付或申報醫療費用）時，健保署施予行政罰（行政處分）所依據之法規命令，[25]自無需審查其內容是否違反「比例原則」，況現制下本院對於具體之行政契約並無違憲審查權。多數意見一方面為避免特管辦法四項系爭規定逾越母法之授權範圍（而增加83年健保法第72條及現行健保法第81條第1項所無之處罰），乃將之定性為「違約金」（違約罰）之約定；他方面復以特管辦法四項系爭規定作為發動行政處分（罰鍰）所依據之「法規命令」，而審查其有無違反「比例原則」（解釋理由書第16段及第17段參照），論理前後矛盾。 【註腳】 [1] 參見全民健康保險法第66條第1項：「醫事服務機構得申請保險人同意特約為保險醫事服務機構⋯⋯。」 [2] 參見96年3月20日修正發布之「特管辦法」第66條第1項第8款：「保險醫事服務機構於特約期間有下列情事之一者，保險人應予停止特約一至三個月，或就其違反規定部分之診療科別或服務項目停止特約一至三個月：⋯⋯八、其他以不正當行為或以虛偽之証明、報告或陳述，申報醫療費用。⋯⋯」 [3] 參見95年2月8日修正發布之「特管辦法」第70條：「保險醫事服務機構受停止或終止特約者，其負責醫事人員或負有行為責任之醫事人員，於停止特約期間或終止特約之日起一年內，對保險對象提供之醫療保健服務，不予支付。但因第六十七條第二項受終止特約者除外。」 [4] 參見行政院衛生署中央健康保險局99年7月29日健保醫字第0990073103號函。 [5] 參見99年9月15日修正發布之「特管辦法」第39條第1項：「依前二條規定所為之停約或終止特約，有嚴重影響保險對象就醫權益之虞或為防止、除去對公益之重大危害，服務機構得報經保險人同意，僅就其違反規定之服務項目或科別分別停約或終止特約一年，並得以保險人第一次處分函發文日期之該服務機構前一年該服務項目或該科申報量及各該分區總額最近一年已確認之平均點值核算扣減金額，抵扣停約或終止特約期間。」 [6] 參見行政院衛生署中央健康保險局100年5月27日健保南字第1005056113號函。 [7] 參見101年12月28日修正發布之「特管辦法」第37條第1項第1款：「保險醫事服務機構有下列情事之一者，以保險人公告各該分區總額最近一季確認之平均點值計算，扣減其申報之相關醫療費用之十倍金額：一、未依處方箋、病歷或其他紀錄之記載提供醫事服務。⋯⋯」 並參見健保署106年7月18日健保查字第106004435號函（特管辦法第37條第1項第1款所謂「未依處方箋之記載提供醫事服務（藥品調劑）」包含「未依醫師處方箋所指示藥物調劑」及「調劑與處方箋相符，但未親自為之」等情）。 [8] 參見健保署103年8月19日健保南字第1035050276號函。 [9] 參見83年8月9日制定公布之「健保法」第55條第2項：「前項保險醫事服務機構之特約及管理辦法，由主管機關定之。」 [[10] 參見100年1月26日修正公布之「健保法」第66條第1項：「醫事服務機構得申請保險人同意特約為保險醫事服務機構，得申請特約為保險醫事服務機構之醫事服務機構種類與申請特約之資格、程序、審查基準、不予特約之條件、違約之處理及其他有關事項之辦法，由主管機關定之。」 [11] 參見行政程序法第135條：「公法上法律關係得以契約設定、變更或消滅之。但依其性質或法規規定不得締約者，不在此限。」 [12] 參見吳庚、陳淳文，《憲法理論與政府體制》，頁54～56（106年9月，增訂五版）。 [13] 並參見本解釋理由書第5段：「按法律保留之範圍，原不以憲法第23條所規定限制人民權利之事項為限。政府之行政措施雖未直接限制人民之自由權利，但如屬涉及公共利益之重大事項者，仍應由法律加以規定，如以法律授權主管機關發布命令為補充規定時，其授權應符合具體明確之原則（本院釋字第443號、第743號解釋參照）。」 |
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