大法官解釋 釋字第753號 |
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| 公佈日期：2017/10/06 |
| 解釋爭點 |
| 一、全民健康保險之特約內容有無法律保留原則之適用？全民健康保險法授權主管機關訂定全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法之規定，有無違反法律授權明確性原則？ 二、上開辦法有關停止特約、不予支付、停約之抵扣及扣減醫療費用之規定，有無逾越母法之授權範圍？ 三、上開辦法有關停止特約、不予支付及停約之抵扣之規定，有無違反憲法比例原則？ |
| 至該授權規定有無符合授權明確性原則部分，查83年健保法第31條第1項規定，由保險醫事服務機構依法給予門診或住院診療服務；醫師並得交付處方箋予保險對象至藥局調劑；第42條規定，保險醫事服務機構對保險對象之醫療服務，經認定不符合健保法規定者，其費用應由該保險醫事服務機構自行負責；第52條規定，保險人為審查保險醫事服務機構辦理本保險之醫療服務項目、數量及品質，應組成醫療服務審查委員會審查之；第55條第1項規定，保險醫事服務機構為特約醫院及診所、特約藥局、保險指定醫事檢驗機構、其他經主管機關指定之特約醫事服務機構（91年7月17日修正發布之第55條第1項僅修正文字，其意旨相同）；第62條規定，保險醫事服務機構對於主管機關或保險人因業務需要所為之訪查或查詢、借調病歷、診療紀錄、帳冊、簿據或醫療費用成本等有關資料，不得規避、拒絕或妨礙。經由上開健保法規定，立法者業已就特管辦法之內容，提供主管機關可資遵循之具體方針。違約之處理係屬一般契約之尋常內容，特約管理辦法之管理一詞，客觀上應包含違約處理方式之決定在內，故可推知立法者有意授權主管機關，以特管辦法規範保險醫事服務機構違約之處理，俾有效管理保險醫事服務機構，提供完善醫療服務之授權目的。綜上，系爭規定一就授權主管機關訂定特管辦法之目的、內容及範圍尚稱明確，與法治國之法律授權明確性原則尚無違背。系爭規定五明定違約處理為授權內容，其範圍益臻明確，亦與法治國之法律授權明確性原則無違。 二、有關特管辦法是否逾越母法部分 特管辦法係主管機關為辦理全民健保，用於特約及管理保險醫事服務機構或違約處理之準據規定，部分條文並納為特約範本內容之一部。健保局99年2月12日健保醫字第0990072145號公告之特約範本（下稱特約醫院範本）第1條第1項，以及91年4月26日健保醫字第0910005868號函公告之特約範本（下稱特約藥局範本）第1條第1項，均規定契約雙方應依照健保法、健保法施行細則、特管辦法等法令及合約規定辦理全民健保。特約醫院範本第20條第1項規定保險醫事服務機構若有特管辦法第66條規定（其中第1項第8款即系爭規定二）之情形，健保署應予停止特約；特約藥局範本第20條規定保險醫事服務機構若有特管辦法第33條規定（其中第1項第1款與系爭規定六意旨相同）之情形，健保署應予扣減醫療費用。 83年健保法第72條前段雖規定：「以不正當行為或以虛偽之證明、報告、陳述而領取保險給付或申報醫療費用者，按其領取之保險給付或醫療費用處以2倍罰鍰」。惟因保險醫事服務機構依特約，負有向保險對象提供醫療服務之義務，並享有得依支出成本向保險人申報及領取醫療費用之權利；且應據實申報醫療費用，不得以不正當行為或虛偽之證明、報告或陳述為之（下稱詐領醫療費用）；亦不得未依處方箋之記載提供醫事服務（下稱未依處方箋記載調劑）。立法機關為避免侵害全民健保資源、強化對保險醫事服務機構之管理及督促其確實依特約本旨履約，於保險醫事服務機構違約詐領醫療費用時，除前揭有關罰鍰規定外，並授權保險人與保險醫事服務機構得另行經由特約之約定，於保險醫事服務機構有違反特約之情形時，保險人得為違約處理之管理措施。系爭規定二明定：「保險醫事服務機構於特約期間有下列情事之一者，保險人應予停止特約1至3個月，或就其違反規定部分之診療科別或服務項目停止特約1至3個月：⋯⋯八、其他以不正當行為或以虛偽之証明、報告或陳述，申報醫療費用。」（101年12月28日修正發布之第39條第4款規定意旨相同）系爭規定三明定：「保險醫事服務機構受停止⋯⋯特約者，其負責醫事人員或負有行為責任之醫事人員，於停止特約期間⋯⋯，對保險對象提供之醫療保健服務，不予支付。」（101年12月28日修正發布之第47條第1項規定意旨相同）核其性質乃屬保險人為有效管理保險醫事服務機構並督促其確實依特約本旨履約之必要措施，與違反行政法上作為義務而課處罰鍰者有異，故系爭規定二及三，未逾越母法之授權範圍。 關於替代停約期間之執行，系爭規定四明定：「依前二條規定所為之停約⋯⋯，有嚴重影響保險對象就醫權益之虞或為防止、除去對公益之重大危害，服務機構得報經保險人同意，僅就其違反規定之服務項目或科別分別停約⋯⋯，並得以保險人第一次處分函發文日期之該服務機構前一年該服務項目或該科申報量及各該分區總額最近一年已確認之平均點值核算扣減金額，抵扣停約⋯⋯期間。」（101年12月28日修正發布之第42條第1項規定意旨相同）規定替代停約期間執行之要件、程序及標準等，得由保險醫事服務機構申請，經健保署同意並依一定方式計算，由保險醫事服務機構以扣減金額方式，抵扣停約期間之執行。核其性質，係就上開停止特約之執行，規定得依保險醫事服務機構之申請及健保署之同意，以停約之抵扣替代之，保險醫事服務機構得繼續提供保險對象醫療服務，並申報醫療費用，仍屬保險人為有效管理保險醫事服務機構並督促其確實依特約本旨履約之必要措施，未逾越母法之授權範圍。 至未依處方箋記載調劑，系爭規定六明定：「保險醫事服務機構有下列情事之一者，以保險人公告各該分區總額最近1季確認之平均點值計算，扣減其申報之相關醫療費用之10倍金額：一、未依處方箋⋯⋯之記載提供醫事服務。」係規定得經由特約而主張之債務不履行約定違約責任，亦為違約處理之處置，核屬保險人為有效管理保險醫事服務機構並督促其確實依特約本旨履約之必要措施，與現行健保法第81條第1項前段規定：「以不正當行為或以虛偽之證明、報告、陳述而領取保險給付、申請核退或申報醫療費用者，處以其領取之保險給付、申請核退或申報之醫療費用2至20倍之罰鍰」所規範之目的及規範對象之行為態樣、不法內涵有異，故系爭規定六，未逾越母法之授權範圍。 綜上，為特約內容一部分之系爭規定二至四及六，均未逾越母法之授權範圍，與法律保留原則尚無不符。 惟鑑於特管辦法之內容，關係全民健保制度之永續健全發展及保險醫事服務機構之權利義務至鉅，主管機關應依行政程序法以公開方式舉辦聽證，使利害關係人代表，得到場以言詞為意見之陳述及論辯後，斟酌全部聽證紀錄，說明採納及不採納之理由作成決定。現行特管辦法訂定程序應予改進，併此指明。 |
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