大法官解釋 釋字第753號 |
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| 公佈日期：2017/10/06 |
| 解釋爭點 |
| 一、全民健康保險之特約內容有無法律保留原則之適用？全民健康保險法授權主管機關訂定全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法之規定，有無違反法律授權明確性原則？ 二、上開辦法有關停止特約、不予支付、停約之抵扣及扣減醫療費用之規定，有無逾越母法之授權範圍？ 三、上開辦法有關停止特約、不予支付及停約之抵扣之規定，有無違反憲法比例原則？ |
| 解釋理由書 |
| 聲請人財團法人天主教若瑟醫院代表人張世杰（現已變更為李聰明，並聲明承受本件聲請，下稱聲請人一），與改制前之行政院衛生署中央健康保險局（現已改制為衛生福利部中央健康保險署，下稱健保署）間訂有全民健康保險特約醫事服務機構合約（下稱特約）。於中華民國96年9月至10月間，聲請人一所屬外科主治醫師與病患共謀，將他人癌症組織混入該名病患之切片檢體，致使檢查結果為乳房惡性腫瘤，據而施行乳房切除手術等處置，再依此申報多筆醫療費用。案經檢察官偵辦而發現，健保署遂於99年7月29日，依行為時83年8月9日制定公布之全民健康保險法（下稱83年健保法）第55條第2項規定（下稱系爭規定一）之授權，於96年3月20日修正發布之全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法（下稱特管辦法）第66條第1項第8款停止特約部分之規定（下稱系爭規定二）、95年2月8日修正發布之同辦法第70條前段停止特約不予支付部分之規定（下稱系爭規定三）及特約第20條第1項規定，停止聲請人一外科（含門、住診）醫療業務特約2個月，涉案醫師於停止特約期間對保險對象提供之醫療服務，不予支付。聲請人一不服，提起行政救濟，另於100年5月4日，依99年9月15日修正發布之同辦法第39條第1項抵扣停約部分之規定（下稱系爭規定四），申請以扣減金額方式抵扣停約期間之執行（下稱停約之抵扣），經健保署同意並核定扣減金額為新臺幣（下同）14,001,281元。行政訴訟嗣經最高行政法院101年度判字第929號判決，以上訴無理由而駁回確定在案。聲請人一認系爭規定一至四，有違反憲法第15條及第23條法律保留原則、比例原則之疑義，向本院聲請解釋憲法，核與司法院大法官審理案件法第5條第1項第2款所定要件相符，爰予受理。 另聲請人陳憲堂即東泰藥局（下稱聲請人二）與健保署間訂有特約。陳憲堂於102年5月18日中午12時至同月19日上午10時間，未親自在藥局執行藥師業務，卻由受聘藥師代為調劑藥品，並在處方箋上蓋用「東泰藥局陳憲堂」之印章，電腦系統填載陳憲堂為調劑藥師，再據以申報醫療費用。案經健保署於103年6月12日實地稽查發現，遂依100年1月26日修正公布之全民健康保險法（下稱現行健保法）第66條第1項規定（下稱系爭規定五）之授權，於101年12月28日修正發布之特管辦法第37條第1項第1款規定（下稱系爭規定六）及特約第20條規定，扣減申報之相關醫療費用10倍（下稱扣減醫療費用）之金額311,710元（註）。聲請人二不服，提起行政救濟，經臺北高等行政法院105年度簡上字第55號判決，以上訴無理由而駁回確定在案。聲請人二認系爭規定五及六，有違反憲法第7條、第15條、第16條及第23條法律保留原則之疑義，向本院聲請解釋憲法，核與司法院大法官審理案件法第5條第1項第2款所定要件相符，亦予受理。 按上述二聲請案，均涉及締結特約之保險醫事服務機構違約時，健保署為一定處置所依據之系爭規定一至六是否有違反法律保留原則、法律授權明確性原則而牴觸憲法之疑義，有其共通性，爰併案審理，作成本解釋，理由如下： 一、有關是否違反法律保留與法律授權明確性原則部分 健保署依其組織法規係國家機關，為執行其法定之職權，就辦理全民健康保險（下稱全民健保）醫療服務有關事項，與各醫事服務機構締結特約，約定由保險醫事服務機構提供保險對象醫療服務，以達促進國民健康、增進公共利益之行政目的，此項特約具有行政契約之性質，業經本院釋字第533號解釋在案。全民健保為強制性之社會保險，於保險對象在保險有效期間，發生疾病、傷害、生育事故時，由保險醫事服務機構提供醫療服務，健保署則依前揭特約支付保險醫事服務機構醫療費用。全民健保特約既為行政契約，健保署與保險醫事服務機構間之公法上法律關係，除依其性質或法規規定不得締約者外，該法律關係即得以契約設定、變更或消滅（行政程序法第135條前段規定參照）。按法治國法律保留原則之範圍，原不以憲法第23條所規定限制人民權利之事項為限。政府之行政措施雖未直接限制人民之自由權利，但如屬涉及公共利益之重大事項者，仍應由法律加以規定，如以法律授權主管機關發布命令為補充規定時，其授權應符合具體明確之原則（本院釋字第443號、第743號解釋參照）。全民健保特約內容涉及全民健保制度能否健全運作者，攸關國家能否提供完善之醫療服務，以增進全體國民健康，事涉憲法對全民生存權與健康權之保障，屬公共利益之重大事項，仍應有法律或法律具體明確授權之命令為依據。至授權是否具體明確，應就該授權法律整體所表現之關聯意義為判斷，非拘泥於特定法條之文字（本院釋字第394號、第426號、第612號及第734號解釋參照）。 83年健保法第1條揭示其立法目的為「為增進全體國民健康，辦理全民健康保險⋯⋯，以提供醫療保健服務」。為辦理全民健保業務，承辦之健保署乃與醫事服務機構訂定特約，委由該特約之保險醫事服務機構提供醫療服務。是有效管理保險醫事服務機構並督促其確實依特約本旨履約，乃國家持續提供完善醫療服務之關鍵。於特約履行中，健保署認保險醫事服務機構違反特約，依系爭規定二至四及六予以停止特約、不予支付、停約之抵扣及扣減醫療費用等，屬全民健保制度能否健全運作之重大事項，並涉及保險醫事服務機構及所屬醫事服務人員之財產權與工作權，依法治國之法律保留原則，應有法律或法律明確授權之命令為依據。上述停止特約、不予支付、停約之抵扣及扣減醫療費用等為對保險醫事服務機構之管理事項並屬違約之處理，同法第55條第2項即系爭規定一已明定：「前項保險醫事服務機構之特約及管理辦法，由主管機關定之。」於100年1月26日修正為第66條第1項即系爭規定五明定：「醫事服務機構得申請保險人同意特約為保險醫事服務機構，得申請特約為保險醫事服務機構之醫事服務機構種類與申請特約之資格、程序、審查基準、不予特約之條件、違約之處理及其他有關事項之辦法，由主管機關定之。」即已授權主管機關就上開事項得以法規命令為之，故尚與法律保留原則無違。 |
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